Numa internação hospitalar, o auditor da operadora pode subir ao andar, abrir o prontuário e ver o paciente no leito. Na atenção domiciliar, os pacientes estão espalhados por centenas de endereços, a equipe do prestador entra e sai de cada casa em turnos, e a conta chega semanas depois do atendimento.
A auditoria em home care funciona em três momentos: antes, com elegibilidade, PAD e orçamento; durante, com comprovação de atendimento, evolução e reavaliação; e depois, na conferência da conta. Concentrar o esforço só na conta significa chegar tarde, quando o dinheiro já foi gasto.
Com sinistralidade de 81,9% no primeiro semestre de 2026, segundo a ANS, sobra pouco espaço para desperdício. E a atenção domiciliar é uma linha em que o custo cresce em horas de enfermagem, materiais e dias de permanência, justamente o que é mais difícil de enxergar de longe.
Os três momentos da auditoria em home care
| Momento | O que se decide | O que sustenta a decisão | Falha comum |
|---|---|---|---|
| Prospectiva (antes) | Se o paciente é elegível, em que modalidade e com que orçamento | Avaliação com tabela NEAD ou ABEMID, PAD e orçamento pela tabela do contrato | Autorizar carga horária sem pontuação documentada |
| Concorrente (durante) | Se o que foi autorizado está acontecendo e se ainda é necessário | Comprovação de atendimento, evolução multiprofissional, checagem de medicação e reavaliação | Depender de visita por amostragem e de relatório em PDF |
| Retrospectiva (depois) | Se o que foi cobrado corresponde ao autorizado e ao executado | Conta, prescrição, evolução e checagem | Glosar sem levar o aprendizado de volta para a autorização |
Antes: a autorização é o maior controle de custo
Cada hora de enfermagem autorizada vira custo recorrente, e por isso a auditoria prospectiva pesa mais do que qualquer glosa. Ela começa na elegibilidade, tema do nosso guia sobre as tabelas NEAD e ABEMID, e continua no PAD. A RDC 917/2024 da Anvisa exige que o plano traga o tempo estimado de permanência e a periodicidade dos relatórios de evolução. Sem esses dois itens, o auditor fica sem ponto de controle para os meses seguintes.
No orçamento, a regra é simples: a proposta precisa estar na tabela do contrato e separar o que é pacote do que é item. Manuais de fontes pagadoras, como o do SIS, do Senado, deixam isso por escrito e proíbem cobrar à parte os eventos que já fazem parte das diárias de internação ou dos pacotes.
Durante: saber o que acontece no domicílio antes da conta
É o momento mais frágil na maioria das operações, porque depende de informação que o prestador produz. A visita por amostragem confirma as condições do domicílio no dia da visita. Para o resto do mês, a auditoria depende de três evidências enviadas de forma contínua: a comprovação de atendimento, com o registro de início e fim de cada atendimento e o profissional responsável; a evolução multiprofissional do dia; e a checagem da medicação administrada.
A reavaliação periódica também entra aqui. Na PMDF, por exemplo, o prestador envia todo mês o relatório com o pedido de prorrogação do serviço. Relatório mensal só funciona como controle quando traz a mesma tabela de elegibilidade reaplicada e metas verificáveis.
Há ainda um motivo menos confortável para investir nessa etapa. Em janeiro de 2025, a Polícia Civil do Rio Grande do Sul deflagrou a Operação False Care, que apura o uso de orçamentos falsificados e documentos adulterados em pelo menos dez ações judiciais de home care, com prejuízo ao IPÊ-Saúde e a planos privados. O caso não representa a rede de atenção domiciliar, mas mostra por que orçamento, prescrição e registro do atendimento precisam ser verificáveis na origem, inclusive quando o atendimento chega por decisão judicial.
Depois: o que a análise de glosa mostra
Um estudo publicado em 2020 (Silva e Schutz) analisou 605 contas de um serviço de internação domiciliar auditado pela Secretaria Municipal de Saúde de um município do norte fluminense, de janeiro a outubro de 2015. Nele, 76,6% das glosas vieram de cobrança em excesso (38,8%), cobrança indevida (21,6%) ou diferença de valor (16,2%). Item não evoluído respondeu por 9,2% e item não checado por 7,1%. Materiais concentraram 38,27% das glosas, medicamentos 25,01% e apoio respiratório 21,30%.
O estudo trata de um pagador público e de contas de 2015, e não serve de média para a saúde suplementar. Mesmo assim, os três motivos principais apontam para a mesma divergência: o que foi cobrado não bateu com o que foi autorizado. Quando autorizado, executado e faturado ficam em bases separadas, a divergência só aparece na glosa. E glosa é um controle caro: consome horas de auditoria, gera recurso e desgasta a relação com a rede.
O aprendizado precisa voltar para a autorização. Se um prestador acumula glosa por cobrar à parte um item que está no pacote, o problema é de contrato ou de processo, e glosar todo mês não resolve.
Rede própria, credenciada ou as duas
Muitas operadoras combinam modelos. A Unimed-BH, por exemplo, mantém programas de atenção domiciliar como gerenciamento de casos, cuidados paliativos e suporte ventilatório, oferecidos como benefício extracontratual. O Sistema Unimed reúne 336 cooperativas com gestão assistencial independente e 19,5 milhões de clientes em planos médico-hospitalares e odontológicos, segundo a Unimed do Brasil (consulta em setembro de 2026). Cabe a cada cooperativa decidir quanto da atenção domiciliar opera com equipe própria e quanto contrata.
No serviço próprio, a auditoria inclui escala, farmácia e custo por paciente. Na rede credenciada, concentra-se em autorização, comprovação e conta. Nos dois casos, a operadora precisa de indicadores comparáveis para saber, por exemplo, se o serviço próprio sai mais barato do que o credenciado para o mesmo perfil de paciente.
Indicadores para comparar prestadores
| Indicador | O que mostra |
|---|---|
| Distribuição de pacientes por complexidade (NEAD ou ABEMID) | Se a carga autorizada é coerente com o perfil da carteira |
| Tempo médio em internação domiciliar por perfil | Onde falta reavaliação ou desmame |
| Taxa de internação após atenção domiciliar (RDC 917) | Se o cuidado e o desmame estão seguros |
| Taxas de alta por modalidade (RDC 917) | Se o paciente sai do programa quando deveria |
| Atendimentos comprovados sobre atendimentos escalados | Aderência entre o autorizado e o executado |
| Glosa por prestador e por motivo | Onde o problema é de processo, e não de caso isolado |
Os indicadores da RDC 917 que estão na tabela (internação após atenção domiciliar e as duas taxas de alta) têm uma vantagem prática: o prestador já os calcula todo mês e envia o consolidado à vigilância sanitária em janeiro e julho. Pedir o mesmo dado à rede não exige cálculo novo. A forma de juntar essas informações aparece também no nosso texto sobre integração de dados na saúde suplementar.
Onde a tecnologia muda a auditoria
A auditoria concorrente depende de o dado do domicílio chegar à operadora no mesmo dia e no mesmo formato para todos os prestadores.
A SpinCare atende operadoras que gerenciam a atenção domiciliar com recursos próprios, com prestadores terceiros ou com os dois modelos. Na plataforma, orçamento aprovado, escala, comprovação de atendimento, prontuário multiprofissional e faturamento compartilham a mesma base: o profissional inicia e finaliza o atendimento pelo aplicativo com geolocalização, e esse registro fica ligado ao orçamento aprovado e à conta. Os critérios para avaliar esse tipo de plataforma estão em o que exigir de um sistema de atenção domiciliar para operadoras.
Perguntas frequentes
O que é auditoria concorrente em home care?
É a auditoria feita durante o atendimento, antes da conta. Ela confere se o que foi autorizado está acontecendo, com base na comprovação de atendimento, na evolução multiprofissional, na checagem de medicação e na reavaliação periódica.
Quais documentos a operadora pode exigir do prestador de home care?
Os que o contrato prever. A RDC 917/2024 obriga o prestador a manter PAD, prontuário domiciliar e indicadores; o acesso da auditoria a esses registros precisa estar no contrato e respeitar o sigilo profissional e a LGPD.
Como reduzir glosa sem aumentar o atrito com a rede?
Levando o controle para antes da conta: orçamento na tabela do contrato, itens de pacote bem definidos e dados de execução compartilhados durante o atendimento. Glosa recorrente pelo mesmo motivo é sinal de que o contrato ou o processo precisa mudar.
Fontes
- ANS. ANS divulga dados econômico-financeiros do 1º semestre de 2026, 16/09/2026.
- Senado Federal, SIS. Manual de atenção domiciliar (home care) para credenciados, vigente desde 23/08/2024.
- PMDF. Cartilha de orientação ao usuário do Serviço de Atenção Domiciliar.
- Silva, A. C. C.; Schutz, V. Auditoria de contas em saúde: análise das glosas e suas justificativas no home care, 2020.
- Terra. Prejuízos milionários ao IPÊ-Saúde e planos privados: PC desvenda esquema de fraude em serviços de home care, 18/01/2025.
- Unimed do Brasil. Sistema Unimed.
- Unimed-BH. Atenção domiciliar Unimed-BH: como funciona e como utilizar.
- Anvisa. Resolução RDC nº 917, de 19 de setembro de 2024.