Boa parte da margem de um paciente é decidida antes da primeira visita, no orçamento de home care enviado à operadora. Se a carga de enfermagem veio subestimada, se um material incluído no pacote foi listado à parte ou se o preço do medicamento saiu de uma tabela desatualizada, o prejuízo aparece meses depois, espalhado entre glosa, hora extra e discussão com o auditor.

Um orçamento de home care bem montado segue uma ordem: avaliação de complexidade, modalidade e carga horária, equipe e frequência de visitas, materiais e medicamentos pela tabela de referência de quem paga, equipamentos, logística e, só no fim, custo indireto e margem. Depois de aprovado, é ele que deve comandar a escala e a farmácia. É nessa passagem que a margem se perde, quando escala e farmácia seguem outra planilha.

Quem lê o seu orçamento, e o que cada um procura

O orçamento tem pelo menos três leitores. O auditor da operadora confere se a proposta cabe na indicação clínica e na tabela do contrato. O financeiro olha se a conta fecha. A coordenação precisa saber quantos plantões terá de cobrir a partir de segunda-feira. Quando cada um trabalha com uma versão diferente do documento, o paciente é atendido de um jeito, faturado de outro e auditado de um terceiro.

Do lado das fontes pagadoras, as regras quase sempre estão escritas. O manual de atenção domiciliar do SIS, o sistema de saúde do Senado Federal, vigente desde agosto de 2024, mostra o padrão que se encontra no mercado: medicamentos pelos preços do Brasíndice e, na falta, do Simpro; materiais descartáveis pelo Simpro e, na falta, pelo Brasíndice, sempre com os preços da data do atendimento; itens fora das duas tabelas só com três cotações e autorização prévia. O mesmo manual proíbe cobrar à parte os eventos que já fazem parte das diárias de internação ou dos pacotes.

A tabela referencial do Pró-Saúde, programa de saúde dos servidores do TJDFT, organiza a atenção domiciliar em visitas e plantões de 6, 12 ou 24 horas, procedimentos, locação de equipamentos e sessões de terapias seriadas. Cada operadora tem a sua versão, mas a lógica se repete: o orçamento tem de falar a língua da tabela de quem paga.

A ordem certa de montar o orçamento de home care

1. Comece pela avaliação de complexidade

Tabelas como a NEAD e a ABEMID traduzem o quadro clínico em pontuação, e a pontuação em modalidade: atendimento domiciliar multiprofissional, internação domiciliar de 12 horas ou de 24 horas. Documente a avaliação no prontuário, porque é ela que o auditor confere antes de olhar o preço. O funcionamento das duas está no guia sobre as tabelas NEAD e ABEMID.

2. Calcule a enfermagem pelo custo real da escala

Na internação domiciliar, a enfermagem costuma ser o maior item de custo. No Censo NEAD-FIPE divulgado em 2022, 60% dos 103.655 postos de trabalho da atenção domiciliar eram de enfermagem. O plantão entra pelo que a escala custa de verdade: salário, encargos, adicional noturno e a cobertura de folgas, férias e faltas. O valor de um plantão avulso no mercado não serve de base.

Depois entram as visitas de médico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e nutricionista. Cada visita precisa de frequência justificada no PAD. Visita que está no orçamento e não está no plano é pergunta certa do auditor.

3. Materiais e medicamentos pela tabela do contrato

Precifique pela tabela que o contrato manda, em geral Brasíndice e Simpro, na versão e na data que o contrato define. Antes de enviar, separe o que já está incluído na diária ou no pacote: material incluso cobrado à parte é glosa certa e ainda desgasta a relação com o auditor. Veja também as exclusões. O manual do SIS, por exemplo, deixa de fora os medicamentos de uso contínuo.

4. Equipamentos

Cama hospitalar, concentrador de oxigênio, aspirador, ventilador e cadeira de rodas entram como locação, com prazo e responsável pela manutenção. No oxigênio, alguns contratos só pagam o gás com comprovante da recarga nominal ao paciente, regra que também aparece no manual do SIS.

5. Logística

Entrega de materiais, troca de cilindros e deslocamento da equipe para as visitas formam o custo que mais some da planilha, porque não aparecem no prontuário.

6. Custo indireto e margem

Coordenação, central de plantão, farmácia, faturamento, auditoria interna e sistemas entram no rateio por paciente-dia. Sem esse rateio, a margem por paciente sai superestimada.

O piso da enfermagem mudou o custo da hora de plantão

A Lei nº 14.434/2022 criou o piso salarial nacional da enfermagem. O Censo NEAD-FIPE, com dados coletados entre dezembro de 2021 e maio de 2022, antes da lei, estimou que auxiliares e técnicos de enfermagem da atenção domiciliar precisariam de reajuste de 98,5% para alcançar o piso, contra 63,8% no setor de saúde como um todo (Medicina S/A, 2022). A aplicação no setor privado passou depois pelo Supremo Tribunal Federal e por negociações coletivas, mas o dado do censo mostra que a distância entre salário praticado e piso era muito maior na atenção domiciliar do que no restante da saúde.

Para o orçamento, a consequência é direta: a hora de enfermagem entra pelo salário que a escala paga hoje, com encargos, adicional noturno e cobertura de ausências. Tabela de operadora que não foi revista desde então tende a pagar menos do que essa hora custa. A renegociação rende mais quando mostra, paciente a paciente, quanto custa a hora escalada e quanto a tabela paga por ela.

Pacote, diária ou conta aberta: onde a margem se perde

O orçamento aprovado deve comandar escala e farmácia

Um estudo publicado em 2020 (Silva e Schutz) analisou 605 contas de um serviço de internação domiciliar auditado pela Secretaria Municipal de Saúde de um município do norte fluminense, de janeiro a outubro de 2015. Cobrança em excesso respondeu por 38,8% das glosas, cobrança indevida por 21,6% e diferença de valor por 16,2%, somando 76,6%. Itens não evoluídos (9,2%) e não checados (7,1%) vieram depois. Materiais concentraram 38,27% das glosas, medicamentos 25,01% e apoio respiratório 21,30%.

O estudo trata de um pagador público e de contas de 2015, e não serve de média para a saúde suplementar. Os três motivos principais, porém, descrevem a mesma divergência: o que foi cobrado não bateu com o que foi autorizado. A escala coloca mais horas do que a operadora aprovou, a farmácia dispensa um item que não estava no orçamento, o faturamento cobra à parte o que fazia parte do pacote. As causas mais comuns estão em o que são glosas e como evitá-las.

Escala e dispensação devem partir do orçamento aprovado no sistema, sem cópia em planilha.

Na SpinCare, o fluxo funciona assim. O módulo de Avaliações e Orçamentos organiza a proposta, e a gestão de escalas é integrada ao orçamento do paciente: o tipo e a quantidade de serviços escalados são os mesmos que foram aprovados. Farmácia, financeiro e faturamento trabalham sobre os mesmos dados. Por ano, R$ 1 bilhão em orçamentos aprovados passa pela plataforma.

Orçamento não se assina uma vez só

O paciente muda, e o orçamento muda junto. A reavaliação gera aditivo quando o paciente piora e desmame programado quando ele melhora, de preferência proposto pelo próprio prestador. A periodicidade da revisão varia por contrato. Na PMDF, por exemplo, o prestador envia todo mês o relatório com o pedido de prorrogação do serviço (cartilha do SAD da PMDF).

O desmame entra no plano desde a admissão, com data de revisão para cada paciente. Na negociação com a operadora, os desmames que o próprio prestador propôs ajudam a defender a carga de quem ainda precisa dela. O PAD, que pela RDC 917/2024 deve trazer o tempo estimado de permanência, é o lugar para registrar esse plano.

Se hoje o orçamento vive numa planilha e a escala em outra, nenhum processo fecha essa distância sozinho. O roteiro para resolver isso está em como trocar o sistema de home care sem parar a operação.

Perguntas frequentes

Qual tabela usar para precificar medicamentos e materiais no home care?

A que o contrato com a fonte pagadora define. Brasíndice e Simpro são as referências mais comuns. O manual do SIS, por exemplo, usa o Brasíndice para medicamentos e o Simpro para materiais descartáveis, um como alternativa ao outro.

De quanto em quanto tempo revisar o orçamento?

Sempre que o quadro clínico mudar e, no mínimo, na periodicidade de relatório que o contrato exige. Na PMDF, o relatório de prorrogação é mensal; em outros contratos, o prazo pode ser diferente.

Como incluir o piso da enfermagem no preço?

Calcule a hora de enfermagem pelo salário que a escala paga hoje, com encargos, adicional noturno e cobertura de ausências, e compare com o que a tabela da operadora paga por plantão. A diferença, documentada por paciente, sustenta a renegociação.

Fontes

• Senado Federal, SIS. Manual de atenção domiciliar (home care) para credenciados, vigente desde 23/08/2024.
• TJDFT, Pró-Saúde. Tabela referencial de assistência domiciliar.
• Medicina S/A. Enfermagem e pandemia são destaques do novo Censo da Atenção Domiciliar, 25/11/2022 (Censo NEAD-FIPE).
• Silva, A. C. C.; Schutz, V. Auditoria de contas em saúde: análise das glosas e suas justificativas no home care, 2020.
• PMDF. Cartilha de orientação ao usuário do Serviço de Atenção Domiciliar.
• Brasil. Lei nº 14.434, de 4 de agosto de 2022 (piso salarial nacional da enfermagem).